Anmeldung zur gastroenterologischen Untersuchung

Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärzte bestimmt.

Die Datenübertragung (exkl. angefügte Dokumente) erfolgt verschlüsselt und ist sicher. Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.

Anmeldung
Angaben Patient
Zuweisender Arzt/Ärztin
Gewünschte Untersuchung
Risikofaktoren
Antikogulation mit
Dokumente/Unterlagen

Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.
Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.

Übermittlung per Fax an: +41 31 308 89 41

Übermittlung per E-Mail an: gastro@spitaltiefenau.ch